(в ред. приказов ДСЗ Воронежской области от 08.11.2019 N 67/н, от 04.03.2021 N 8/н)
Директору казенного учреждения
Воронежской области "Управление социальной
защиты населения" (городского округа
город Нововоронеж, Борисоглебского
городского округа, районов г. Воронежа
и Воронежской области)
____________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________________
___________________________________________
паспорт серия __________ N _________________
выдан _____________________________________
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
"____" _________________ 20_____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную социальную помощь в виде денежной выплаты
в размере __________ на период __________ в связи с тем, что
являюсь ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1. Сообщаю сведения о получении государственной социальной помощи:
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о государственной социальной помощи,
полученной в текущем календарном году)
2. <*> Сведения о членах семьи: