Форма заявления
Директору КГКУ "Центр выплат"
от______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________,
ранее зарегистрированного(ой)по месту жительства по
адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. __,
________________________________________________
номер контактного телефона ________________________
(на новом месте жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы, связанные с проездом и провозом багажа из (ненужное зачеркнуть)
района Крайнего Севера на постоянное место жительства в город _____________________
адрес ___________________________________________________ в соответствии со ст.12 Закона Камчатского края от 06.03.2008 N 15 "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в Камчатском крае и работающих в организациях, финансируемых из краевого бюджета".
О себе сообщаю следующие сведения:
- cнят(а) с регистрационного учёта по месту жительства в Камчатском крае ____.____._____г.;
- не работаю с ____.____.______г. согласно трудовой книжке /трудовому договору/;
- в браке состою /состоял(а), никогда не состоял(а)/ (ненужное зачеркнуть);
- являлся(лась) индивидуальным предпринимателем с ____.____._____г. по ____.____.______г.;
- получал(а)возмещение расходов, связанных с выездом из РКС, в _______ году;
- моя (мой) супруга (супруг) получала (получал) возмещение расходов, связанных с провозом багажа из РКС на постоянное место жительства, в ______ году.
Причитающуюся мне денежную выплату прошу перечислить в кредитное учреждение _______________________________________________ N _________/_________ на мой лицевой счёт N ___________________________________________________.
Ознакомлен(а), что все копии документов должны быть заверены в установленном порядке, т.е. нотариусом, а в случае если нет нотариуса, то уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения.
Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения компенсации расходов, несу ответственность согласно действующему законодательству.
Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта (страницы 2,5,14)_____ л.
2. Копия пенсионного удостоверения (стр. 1,2 и страница с отметкой о продлении п/у) ____ л.