(в ред. Приказа министерства труда и занятости Иркутской области от 28.02.2022 N 6-мпр)
(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя) | ||
Министру труда и занятости Иркутской области ____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда Заявитель __________________________________________________________________________ (указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц) Место нахождения __________________________________________________________________________ (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)) Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда: __________________________________________________________________________ (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) Данные по объекту государственной экспертизы __________________________________________________________________________ (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда) Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии): __________________________________________________________________________ (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)) Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях: __________________________________________________________________________, (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) и по результатам выдать заключение. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда __________________________________________________________________________ (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда) Перечень представленных на экспертизу документов: __________________________________________________________________________ (приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда) | ||
Заявитель | ||
___________________________________ (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) | _____________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П. (для юридических лиц (при наличии)) "___" ____________ ____ г. |