(введено Приказом министерства труда и занятости Иркутской области от 28.02.2022 N 6-мпр)
(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя) | ||
Министру труда и занятости Иркутской области ____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда Заявитель _________________________________________________________________________, (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения) место нахождения __________________________________________________________________________. (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)) Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях __________________________________________________________________________. (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) от "__" ____________ ____ года N ________, проведенной __________________________________________________________________________ (указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда) в отношении работодателя __________________________________________________________________________. (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) | ||
Заявитель | ||
___________________________________ (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) | _____________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П. (для юридических лиц (при наличии)) "__" _____________ ____ года |