От _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
Паспорт (иной документ) серия ________________ N _________________________________________
кем выдан __________________________________
___________________________________________
___________________________________________
дата выдачи ________________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс _____________________________
наименование региона, района, города ___
_________________________________________
улица ______________________________________
дом__________ корпус________ квартира________
___________________________________________
контактный телефон__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ________________________ ______________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации)
______________________________________________________________________
на смену ______________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" ___________________ 201_ г. для моего сына (дочери)__________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Справка по форме 070 - у – 04 выдана "___"________20__г. ______________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
______________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
Я, ____________________________ предоставляю департаменту социального
(ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях предоставления путевки на условиях софинансирования в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением либо электронным запросом, подтвержденным электронной цифровой подписью заявителя.
дата "___" __________ 201__ г. подпись __________________
к Положению об организации отдыха и
оздоровления детей в санаторно-курортных и
оздоровительных организациях различных типов
Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета
Директору департамента социального
развития Тюменской области
От _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
Паспорт (иной документ) серия ________________
N _________________________________________
кем выдан __________________________________
___________________________________________
___________________________________________
дата выдачи ____________ ____________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс _____________________________
наименование региона, района, города
____________________________________________
улица ______________________________________
дом__________ корпус________ квартира________
___________________________________________
контактный телефон__________________________