Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской области в ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование учреждения (организации)
______________________________________________________________________
на смену ______________________________________________________________
с "___" ___________ 201_ г. по "____" ___________________ 201_ г. для моего сына (дочери) _________________________________________________________
"_____" _________________ ______ года рождения.
Сведения о составе семьи:
Степень родства | Ф.И.О. | Дата рождения |
Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2 - НДФЛ):
Ф.И.О. члена семьи | Сумма, всего (руб.) |
Справка по форме 070 - у – 04 выдана "___"________20__г. ___________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)
____________________________________________________________________
(почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении)
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
Я, ____________________________ предоставляю департаменту социального
(ф.и.о.)
развития Тюменской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях предоставления путевки на условиях софинансирования в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением либо электронным запросом, подтвержденным электронной цифровой подписью заявителя.
дата "___" __________ 201__ г. подпись __________________