к Положению о порядке обеспечения
бесплатного проезда детей-инвалидов
и сопровождающих их лиц, инвалидов и
сопровождающих лиц инвалидов I группы
к месту лечения и обратно в государственные
учреждения здравоохранения Иркутской области
В____________________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения (управления) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)
От гр.________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина полностью)
________________________________________________________________
(день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г._________________________________________________,
ул. ____________________________________________, дом ___________, кв. __________,
Документ, удостоверяющий личность гражданина: _______________ серия _____________ N ________________
выдан _____________________________________________________
_____________________________________________________ "___" ____________ _____г.