Образцы заявлений
Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
(филиала КГКУ "Центр выплат)
от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося законным представителем (опекуном,
попечителем) над
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул.______________________________д.____ кв.____
дом ___________________________________________
(индивидуальный, многоквартирный -
нужное вписать)
квартира_______________________________________
(государственная, муниципальная,
частная - нужное вписать), (отдельная
или коммунальная - нужное вписать)
отопление______________________________________
(центральное, печное, от бойлера на
нефтяном жидком топливе)
проживающего по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул.___________________________ д.____ кв.____
телефон сот. __________________________________
телефон домашний ______________________________
Управляющая компания __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить
предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу,
находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося
под попечительством, доверителя)
по льготной категории
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или)
коммунальные услуги с "___"______________201__ года,
ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова
и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки с
"___"___________________201__ года,
с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого,
находящегося под попечительством, доверителя - нужное подчеркнуть, для
инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность
при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий,
членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана
боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от
воздействия радиации):
- ____________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ____________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ____________________________________________________________________.
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников,
супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ).
По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:
по месту жительства _______ человек,
из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем
только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания
номера квартиры).
по месту пребывания ______ человек,
из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем
только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания
номера квартиры).
Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное
учреждение) N __________ на лицевой счет N _____________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение
выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является
уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена
статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо
правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям,
предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации.
____________________
(Подпись заявителя)
Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения
случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат":
- об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной
поддержки;
- об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту
пребывания), количества зарегистрированных совместно со мной граждан,
состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства
(месту пребывания);
- о прохождении переосвидетельствования;
- об изменении вида собственности жилого помещения, в котором я
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) (для инвалидов и
семей с детьми-инвалидами).
Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом
отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений
реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных
выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.
Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим
срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.
Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" на осуществление действий с моими персональными
данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством,
доверителя) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя)
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление,
предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в
документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных
учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему
ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю -
нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося
под попечительством, доверителя)
государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц,
содержащих сведения о месте жительства) ____ шт.
2. Копию свидетельства о рождении ребенка ____ шт.
3. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки ____ шт.
4. Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____ шт.
5. Копию поквартирной карточки либо копию домовой книги ____ шт.
6. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том
числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за
предпоследний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии
задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении
задолженности и (или) его выполнении ____ шт.
7. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального
отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом)
____ шт.
8. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных ____ шт.
9. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при
желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) ____ шт.
Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов,
попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя
____ шт.
2. Копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя
____ шт.
Дополнительно для зарегистрированных в г. Петропавловске-Камчатском по
месту пребывания:
1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания ____ шт.
2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства
____ шт.
Прошу оформить запрос по адресу:______________________________________
___________________________________________________________________________
о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту
жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в
г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных
органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по
месту жительства).
Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться
после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу
регистрации по месту жительства в городе_____________________________ (для
зарегистрированных по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском)
"____" ______________ 201__ года ____________________
(Подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист ____________________ (_____________________________)
(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
"____"_______________ 201__ года
Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
(филиала КГКУ "Центр выплат)
от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося законным представителем (опекуном,
попечителем) над
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул.______________________________д.____ кв.____
проживающего по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул._____________________________ д.____ кв.____
телефон сот. __________________________________
телефон домашний ______________________________
Управляющая компания __________________________