Прошу осуществить перерасчет мне (моему ребенку, опекаемому, лицу,
находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося
под попечительством, доверителя)
ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или)
коммунальные услуги,
ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова
и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки по льготной
категории _________________________________________________________________
за 201____ год.
Денежные выплаты получаю через почтовое отделение (кредитное
учреждение) N____________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение
выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является
уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена
статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо
правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям,
предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации. ____________________
(Подпись заявителя)
Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" на осуществление действий с моими персональными
данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством,
доверителя) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя)
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление,
предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в
документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных
учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему
ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю -
нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя)
государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) | ___ шт. |
2. Документы, подтверждающие размер начисленной квартплаты (копии счет-квитанций по квартплате) за | ___ шт. |
201___ год | |
3. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за отопление и горячее водоснабжение (копии счет-квитанций по плате за отопление и горячее водоснабжение) за 201___ год | ___ шт. |
4. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за электроснабжение (копии счет-квитанций по плате за электроснабжение, для проживающих в индивидуальном жилищном фонде - справка, выданная организацией, осуществляющей начисление платежей за электроснабжение) за 201___ год | ___ шт. |
5. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за холодное водоснабжение (водоотведение) (для проживающих в индивидуальном жилищном фонде копию договора на отпуск холодной воды (прием сточных вод) и счет-квитанции по плате за холодное водоснабжение (водоотведение) либо справку, выданная организацией, осуществляющей начисление платежей за холодное водоснабжение (водоотведение) за 201___ год | ___ шт. |
6. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки за 201___ год | ___ шт. |
7. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, за отопление и горячее водоснабжение, за предпоследний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении | ___ шт. |
8. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) | ___ шт. |
Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя ____ шт.
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____ шт.
"____" ______________ 201__ года ___________________
(Подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист _____________________ (____________________________)
(Подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)
"____"_______________ 201__ года
Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
(филиала КГКУ "Центр выплат)
от____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося законным представителем (опекуном,
попечителем) над
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул.______________________________д.____ кв.____
проживающего по адресу:
_______________________________________________
(населенный пункт)
ул._____________________________ д.____ кв.____
телефон сот. __________________________________
телефон домашний ______________________________
Управляющая компания __________________________