В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
______________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: __________________________________
Паспорт: _____________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _________________________________________
(подпись специалиста)