(лицевая сторона)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________, место рождения __________________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию), вид(ы)
______________________________ серия(и) __________ номер(а) _______________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)