КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 марта 2004 года N 41
Постановление утратило силу в ред. Постановления Кабинета Министров от 17.01.2005 N 2 НГР:ru01000200500024
В целях приведения в соответствие с федеральным законодательством Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, Кабинет Министров Республики Адыгея постановляет :
1. Внести в постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 29 марта 1999 года N 96 НГР:ru01000199900170 "Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея" (Собрание законодательства Республики Адыгея, 1999, N 3; 2003, N 7, N 9) изменения, изложив в новой редакции:
1) Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, согласно приложению N 1;
2) приложение N 4 к Территориальным правилам обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, согласно приложению N 2.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия.
Премьер - министр
Республики Адыгея
Х. Хуаде
Приложение N 1
к постановлению Кабинета
Министров Республики Адыгея
от 16 марта 2004 года N 41
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
I. Общие положения
1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Адыгея (далее - Правила), разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов Российской Федерации и Республики Адыгея по обязательному медицинскому страхованию.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к обязательному медицинскому страхованию граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея. 3. Гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Адыгея (далее - Программа), как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Адыгея.
4. Программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
5. Субъектами медицинского страхования выступают: страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение, застрахованные граждане. 6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
7. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год".
8. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования части единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования и страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
9. При обязательном медицинском страховании страхователями неработающего населения являются администрации муниципальных образований. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
10. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
11. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
12. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и налогов на работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.
III. Взаимоотношения страхователя и страховщика
13. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
14. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
15. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих граждан согласно приложению N 1 к Правилам и договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан согласно приложению N 2 к Правилам.
16. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
17. Договор страхования заключается не менее чем на один год.
18. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика перед страхователем при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
19. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
20. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и Фондом.
21. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховщиков
22. Фонд финансирует страховщика на основании договора Фонда со страховщиком согласно приложению N 4 к настоящим Правилам.
23. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением N 1 к Временному порядку инансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации.
24. Фонд доводит до сведения страховщиков дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
25. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе Договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией согласно приложению N 4 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения
Фонда и страховщика.
26. Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме.
27. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховщик обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
28. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и других) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.
29. Страховщики, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
30. Формы статистической отчетности страховщиков по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
31. Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам.
32. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховщиком финансировать его.
33. Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Адыгея и Прокуратуру Республики Адыгея о неисполнении действующего законодательства.
34. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховщику средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
35. За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с договором.
36. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом.
37. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
38. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы.
39. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
40. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы.
41. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
42. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
43. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиками.
44. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховщиком последний в течение 10 дней возвращает в Фонд средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
45. Возврат средств резервов страховщика не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховщиком.
46. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
47. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации и Республики Адыгея.
48. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховщиками.
49. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховщиком Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к нему соответствующих санкций.
V. Взаимоотношения Фонда, страховщика и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
50. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения, имеющие соответствующие лицензии.
51. Организация, порядок и условия оказания медицинской помощи застрахованным, финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Программой, а также Министерством здравоохранения Республики Адыгея и Фондом.
52. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком (и Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию согласно приложению N 3 к Правилам.
