к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА,
ДАЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА
Гр.___________________________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________________________________________________________________________тел.N______________________
Паспорт: серия______________________, номер____________________________________
Кем выдан ____________________________________________________________________
Дата выдачи____________________________Дата рождения__________________________
2. Сведения о составе семьи
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства |
2. Прошу пересчитать мне размер среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка в связи с тем, что за период с "____"___________20___г. по "____"____________20___г. общий доход моей семьи составил.
NN пп | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо от которого получены алименты |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Стипендия, пенсия | ||
4. | Пособие по безработице (стипендия при переподготовке) | ||
5. | Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам | ||
6. | Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет) | ||
7. | Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей |