(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе
Ф.И.О. предпринимателя /наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя |
Дата рождения |
Юридический адрес |
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности |
Контактный телефон (факс), e-mail |
Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет) |
Идентификационный номер налогоплательщика |
Информация о регистрации: дата выдачи, N свидетельства, наименование органа, выдавшего свидетельство |
Виды деятельности (в соответствии с выпиской из ЕГРИП/ЕГРЮЛ) |
Фактически осуществляемые виды деятельности |
Статус (преимущественная принадлежность Заявителя к лицам, отвечающим требованиям, изложенным в пункте 7 подраздела 5.4 раздела 5 республиканской целевой программы "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике Хакасия на 2009 - 2011 годы", утвержденной Законом Республики Хакасия от 03.12.2008 N 76-ЗРХ (с последующими изменениями)), |
Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.) |
Общий стаж работы |
Стаж работы по выбранному направлению деятельности |
Наименование бизнес-проекта |
Общая стоимость бизнес-проекта (руб.), из них: |
собственные средства (руб.) |
грант (субсидия) (руб.) |
Достоверность представленных сведений гарантирую. С условиями Порядка проведения конкурсного отбора для предоставления в 2011 году грантов (субсидий) на создание и развитие бизнеса начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от "___"______ 2011 г. N _____ , ознакомлен и согласен.
____________________ ______________________ __________
(должность руководителя) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)
М.П. "___" __________ 2011 года