О внесении изменений в распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р и от 28.02.2011 N 40-р

Директору Комплексного центра

социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество* полностью)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического проживания:

(почтовый индекс и адрес)

номер телефона

(домашний, мобильный)

документ, удостоверяющий личность,

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому

Прошу изменить набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, установленный мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166), с ___ часового на ____ часовой.

К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163":

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому", ознакомлен(а).

"

"

20

г.

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

Примечание.

* Отчество указывается при его наличии

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

Документы принял

(расшифровка подписи)

Примечание.

* Отчество указывается при его наличии