Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим (утратил силу с 05.07.2021 на основании приказа ФСБ России от 03.03.2021 N 89)

Прошу выдать разрешение на

Место осуществления работы, мероприятия

на срок: с __ _________ 20__ г. по __ __________ 20__ г.

Время осуществления работы, мероприятия:

круглосуточно/ в светлое время суток/с ___ ч. ___ мин. по ___ ч. ___ мин.

(при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников

человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Транспортное средство

(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак

и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:

(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак (при наличии),

максимальная взлетная масса, возможность применения фото-, видеоаппаратуры,

инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за проведение работы, мероприятия (лицо, на которое требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Гражданин Российской Федерации

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж.;

жен.

Место жительства

Место пребывания

Место фактического проживания

Телефон

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты

(наименование юридического лица, организационно-правовая форма

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Место нахождения

(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

который следует использовать для переписки)

Телефон/факс

Для законного представителя:

Категория законного представителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Гражданин Российской Федерации

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж.;

жен.

Место пребывания

Место фактического проживания

Телефон

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Дополнительная информация

Заявитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.
(при наличии)

Заявление принято __ ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие

необходимых документов проверил(а):

(подпись)

(расшифровка подписи)