Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим (утратил силу с 05.07.2021 на основании приказа ФСБ России от 03.03.2021 N 89)
Приложение N 4
к Административному регламенту (подп.16.4),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 года N 455
Форма
Лицевая сторона
ХОДАТАЙСТВО
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств | |||||||||||||||||||
в пограничную зону | |||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации, | |||||||||||||||||||
муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального | |||||||||||||||||||
района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место | |||||||||||||||||||
с целью | |||||||||||||||||||
на срок: с ___ _________ 20__ г. по ___ __________ 20__ г. | |||||||||||||||||||
Транспортное средство | |||||||||||||||||||
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак | |||||||||||||||||||
и идентификационный номер (VIN) (при наличии) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства | |||||||||||||||||
нужное отметить знаком "V" | |||||||||||||||||||
Гражданство (подданство): | |||||||||||||||||||
Пол (нужное отметить знаком "V"): | муж.; | жен. | |||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||||
Место пребывания | |||||||||||||||||||
________________
Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
Оборотная сторона
Место фактического проживания | ||||||||
Телефон | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(вид, серия (при наличии), номер, | ||||||||
дата и место выдачи) | ||||||||
| ||||||||
Реквизиты | ||||||||
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма | ||||||||
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||
ИНН | ||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||||
Место нахождения | ||||||||
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя, | ||||||||
который следует использовать для переписки) | ||||||||
Телефон/факс | ||||||||
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) | ||||||||
К ходатайству прилагаются следующие документы: | ||||||||
| ||||||||
Заявитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||
Ходатайство принято __ ____________ 20__ г. Правильность заполнения ходатайства и наличие | |||
необходимых документов проверил(а): | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
________________
Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.