Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим (утратил силу с 05.07.2021 на основании приказа ФСБ России от 03.03.2021 N 89)
Приложение N 3
к Административному регламенту (подп.16.3),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 года N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств | ||||||||||||||||||
в пограничную зону | ||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации, | ||||||||||||||||||
муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального | ||||||||||||||||||
района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место | ||||||||||||||||||
с целью | ||||||||||||||||||
на срок: с ___ __________ 20__ г. по ___ ____________ 20__ г. | ||||||||||||||||||
Транспортное средство | ||||||||||||||||||
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||||
и идентификационный номер (VIN) (при наличии) | ||||||||||||||||||
Категория законного представителя | ||||||||||||||||||
Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||
нужное отметить знаком "V" | ||||||||||||||||||
Гражданство (подданство): | ||||||||||||||||||
Пол (нужное отметить знаком "V"): | муж.; | жен. | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(вид, серия (при наличии), номер, | ||||||||||||||||||
дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
________________
Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
Оборотная сторона
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Место пребывания | ||||||||
Место фактического проживания | ||||||||
Телефон | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(вид, серия (при наличии), номер, | ||||||||
дата и место выдачи) | ||||||||
| ||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||
Дополнительная информация | ||||||||
Заявитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Заявление принято __ ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие | |||
необходимых документов проверил(а): | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
________________
Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.