Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество*)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

Являюсь (нужное отметить):

лицом, проработавшим в тылу с 22.06.41 по 09.05.45 не менее шести месяцев,

исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (далее - труженики тыла);

лицом, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии

реабилитированным;

лицом, пострадавшим от политических репрессий.

Являюсь инвалидом I или II группы и нуждаюсь в сопровождении (нужное отметить):

да;

нет.

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской

Федерации без определенного места жительства"

.

4. Удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, единый образец бланка которого утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны" (для тружеников тыла)

.

(реквизиты документа)

5. Удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621 "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни ветеранов войны и

труда" (для тружеников тыла)

.

(реквизиты документа, при отсутствии удостоверения, указанного в п.4)

6. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 16.03.1992 N 160 "О порядке выплаты денежной компенсации и предоставлении льгот лицам, реабилитированным в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" (для лиц, подвергшихся политическим репрессиям и впоследствии

реабилитированных)

.

(реквизиты документа)

7. Документ, подтверждающий реабилитацию (для лиц, подвергшихся политическим

репрессиям и впоследствии реабилитированных)

.

(реквизиты документа, при отсутствии свидетельства, указанного в п.6)

8. Свидетельство о праве на льготы, образец бланка которого был утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 N 419 "Об утверждении Положения о порядке предоставления льгот реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий" (для лиц, пострадавших от политических

репрессий)

.

(реквизиты документа)

9. Справка о признании пострадавшим от политических репрессий (для лиц,

пострадавших от политических репрессий)

.

(реквизиты документа при отсутствии свидетельства, указанного в п.8)

10. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

11. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, являющихся инвалидами I или II группы).

12. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при

подаче документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица, содержащий сведения о его гражданстве и месте жительства (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства сопровождающего лица в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для сопровождающего лица из числа

граждан без определенного места жительства)

.

4. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.

В случае возврата гражданином путевки в установленный выше срок путевка может быть предоставлена гражданину повторно в календарном году при ее наличии.

В случае, если путевка была возвращена с нарушением установленного выше срока или гражданин не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, гражданин снимается с учета. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга отдельным категориям граждан оздоровительного отдыха в государственных учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденного Постановлением.

Прилагаемые к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

.

по почте.

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление
о постановке на учет для предоставлении путевки в течении календарного года
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

_______________

Отчество указывается при его наличии.