О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2017 N 506

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

1. Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества (включая организационно-правовую форму):

2. Место нахождения (в соответствии с уставом):

3. Фактическое место нахождения:

4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя:

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6. Дата государственной регистрации:

7. Вуз/бюджетное научное учреждение/академический институт, с участием которого создано хозяйственное общество:

8. Размер уставного капитала хозяйственного общества:

9. Доля вуза/бюджетного научного учреждения/академического института в уставном капитале

хозяйственного общества:

10. Цель деятельности хозяйственного общества (в соответствии с целями научно-технической политики Санкт-Петербурга, установленными Законом Санкт-Петербурга от 16.09.2009 N 411-85 "Об

основах научно-технической политики Санкт-Петербурга"):

11. Приоритетное направление деятельности хозяйственного общества (в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и техники в Санкт-Петербурге, определенным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.08.2011 N 1138 "О приоритетных направлениях развития науки и техники в Санкт-Петербурге"):

12. Число сотрудников хозяйственного общества (чел.), всего:

10.1.* Из них студентов, аспирантов, молодых ученых в возрасте до 35 лет - сотрудников вузов/бюджетных научных учреждений/академических институтов:

_______________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

13. Название проекта, реализуемого хозяйственным обществом, направленного на практическое применение (внедрение) результата интеллектуальной деятельности (далее - проект):

14. Приоритетные направления развития науки, технологии и техники в Российской Федерации, к которым относится проект (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации"):

15. Критические технологии, к которым относится проект (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации"):

16. Размер запрашиваемой субсидии (руб.):

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

Контактная информация:

Контактное лицо:

Телефон рабочий:

Телефон мобильный:

E-mail:

Настоящим обязуемся в случае признания получателями субсидий ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

     
Примечание: печать ставится при ее наличии