Заявление принято:

В администрацию

района

(наименование района)

(дата)

Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N

от

,

(фамилия, имя, отчество)

Специалист

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты

(при наличии)

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (далее - денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт) и перечислять ее

в

.

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность собственника жилого помещения и лиц, совместно проживающих с ним (паспорт гражданина Российской Федерации или временное

удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства собственника жилого помещения

в Санкт-Петербурге, о составе семьи гражданина

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность собственника жилого помещения, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Документы, содержащие сведения о составе лиц, совместно проживающих в жилом

помещении с собственником жилого помещения

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), выписка из домовой книги или решение суда о признании лиц, проживающих совместно с собственником жилого помещения по месту жительства, членами его семьи, - в случае наличия разногласий между собственником жилого помещения и проживающими совместно с ним по месту жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье)

4. Документы, подтверждающие, что собственник жилого помещения и лица, совместно проживающие с ним, не заняты трудовой, предпринимательской и (или) иной, приносящей

доход деятельностью

.

(трудовая книжка, в случае отсутствия - собственником жилого помещения лично удостоверяется отсутствие у него, лиц совместно с ним проживающих, трудовой, предпринимательской и (или) иной, приносящей доход деятельности)

5. Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение, в котором

собственник жилого помещения имеет место жительство

.

6. Документы, содержащие сведения о начисленном взносе на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за месяц, предшествующий месяцу подачи

заявления

7. Документ, удостоверяющий личность представителя собственника жилого помещения (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены) и документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подачи заявления

и документов представителем заявителя)

(реквизиты документов)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление или изменение размера денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь в письменном виде в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае установления факта необоснованной (излишней) выплаты денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

по почте;

в ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается

через МФЦ) по адресу:

;

в электронной форме;

по электронной почте.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, предусмотренной статьей 70-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)