Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от

,

под N

(фамилия, имя, отчество*)

дата рождения

,

Специалист

адрес места жительства

в Санкт-Петербурге:

(подпись, расшифровка подписи)

адрес регистрации места пребывания

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)* __________________

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

_______________  

     *Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).

Заявление о выплате компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

(с изменениями на 25 апреля 2019 года)

В соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.05.2017 N 381 "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - компенсация), так как я являюсь (нужное отметить):

инвалидом, имеющим транспортное средство (далее - ТС) в соответствии с медицинскими

показаниями;

законным представителем инвалида, ребенка-инвалида, нуждающегося в технических

средствах реабилитации в виде ТС по медицинским показаниям

;

(указать ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

инвалидом I группы по зрению или без обеих рук из числа следующих категорий ветеранов

Великой Отечественной войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) (нужное отметить):

инвалидов Великой Отечественной войны;

военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку), проходивших военную службу в

воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, а также военнослужащих, награжденных орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести

месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов.

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя

;

(паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя инвалида, ребенка-инвалида

.

;

(свидетельство о рождении (если заявление подается родителем ребенка-инвалида), решение суда о признании инвалида недееспособным или ограниченно дееспособным, постановление органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства (в отношении инвалидов, находящихся под опекой или попечительством)

3. Документ, удостоверяющий личность инвалида, имеющего законного представителя

;

(паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

4. Свидетельство о рождении ребенка-инвалида

;

(реквизиты документа)

5. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности на ТС, собственником которого является заявитель, ребенок-инвалид, инвалид, имеющий законного представителя

;

(реквизиты документа)

6. Квитанция на получение страховой премии (взноса) по договору ОСАГО, оформленная на заявителя

;

(реквизиты документа)

7. Паспорт ТС, собственником которого является заявитель, ребенок-инвалид, инвалид, имеющий законного представителя

;

(реквизиты документа)

8. Документы, содержащие сведения о месте жительства собственника и страхователя ТС в Санкт-Петербурге

;

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9) или решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге) (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге) (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

9. Документ, содержащий сведения о месте пребывания собственника и страхователя ТС в Санкт-Петербурге

;

(свидетельство о регистрации по месту пребывания (форма 3) или решение суда об установлении места пребывания в Санкт-Петербурге) (для граждан, имеющих место пребывания в Санкт-Петербурге)

10. Справка об установлении инвалидности инвалиду, ребенку-инвалиду, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

;

(реквизиты документа)

11. Удостоверение о праве на льготы, справка об инвалидности, содержащая сведения о причине и группе инвалидности (представляется инвалидами I группы по зрению или без обеих рук из числа следующих категорий ветеранов Великой Отечественной войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)

;

(наименование документа и его реквизиты)

12. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида, ребенка-инвалида в технических средствах реабилитации в виде ТС по медицинским показаниям (не представляются гражданами из числа ветеранов Великой Отечественной войны):

;

(наименование документа и его реквизиты)

13. Справка о неполучении аналогичной компенсации по представленному договору ОСАГО на территории других субъектов Российской Федерации (в случае регистрации заявителя по месту жительства в другом субъекте Российской Федерации в период действия представленного договора ОСАГО)

;

(реквизиты документа)

14. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и документ, подтверждающий его полномочия

.

(паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены; паспорт иностранного гражданина, вид на жительство для иностранных граждан и граждан без гражданства; удостоверение беженца) и документ, подтверждающий полномочия представителя

Компенсацию прошу перечислить (нужное указать):

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства (пребывания), в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания).

Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена сумма компенсации, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм компенсации возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы компенсации не возвращены в указанный в решении о возврате администрации района Санкт-Петербурга срок, администрация района Санкт-Петербурга в течение 15 рабочих дней со дня иссечения срока возврата направляет в суд соответствующее исковое заявление.

Прилагаемые к заявлению документы на бумажном носителе после копирования возвращены (за исключением документов, указанных в пунктах N 8, 9, 13 настоящего заявления).

Способ получения решения (уведомления) о выплате компенсации или об отказе в выплате компенсации (нужное указать):

в администрации ________________________ района Санкт-Петербурга;

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных  услуг" (далее - МФЦ) __________________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

;

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме заявления на выплату компенсации
(выдается заявителю, представителю заявителя)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(подпись)

расшифровка подписи