О внесении изменений в распоряжение Комитета по вопросам законности, правопорядка и безопасности от 31.08.2016 N 236-р (утратило силу с 10.06.2021 на основании распоряжения Комитета по вопросам законности, правопорядка и безопасности Санкт-Петербурга от 07.06.2021 N 139-р)

В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности

От

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

Заявление
о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировым судьей Санкт-Петербурга

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2009 N 1023 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О мировых судьях Санкт-Петербурга" и на

основании определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N

(номер судебного участка)

Санкт-Петербурга от

прошу возместить судебные издержки в сумме

(дата вынесения определения)

(

руб.

коп.)

(цифрами)

(прописью)

Денежные средства прошу перечислить на банковский счет N

(номер счета)

в

, кор./счет

, БИК

(наименование кредитного учреждения)

или почтовым переводом по адресу:

.

(адрес организации федеральной почтовой связи)

Приложения:

Копия определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N

.

Дата

(Подпись заявителя, расшифровка подписи)