О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна"

(полное наименование)

Департамента городского

имущества города Москвы

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(Телефон)

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

Физическое лицо:

(ФИО)

(Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности города Москвы, земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в отношении объекта по адресу:

,

кадастровый номер земельного участка (при наличии):

:

:

:

.

Вид объекта

(указывается в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 г. N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" и постановлением Правительства Москвы от 27 августа 2012 г. N 432-ПП "О перечне случаев, при которых получение разрешения на строительство не требуется")

Цель использования земель или земельного участка

,

(указывается в соответствии с пунктом 1 статьи 39.33 Земельного кодекса Российской Федерации)

Срок использования земель или земельного участка

Дополнительная информация

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, - оператору персональных данных

,

(наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу:

.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Все поля запроса являются обязательными для заполнения.