Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
(дата) | от | ||||||||||||||
Ф. | |||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | ||||||||||||||
под N | О. | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||
документ, удостоверяющего личность | |||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||
(домашний мобильный) | |||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | |||||||||||||||
(Ф.И.О. представителя) | |||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||||||||||
дата рождения | |||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||
(домашний мобильный) | |||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя | |||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||||||||||
Заявление о бесплатном зубопротезировании | |||||||||||||||||||||||||
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов. | |||||||||||||||||||||||||
(указать медицинскую организацию) | |||||||||||||||||||||||||
Сообщаю: | |||||||||||||||||||||||||
моя семья состоит из ________ человек, _____________________________ | |||||||||||||||||||||||||
(указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем, | |||||||||||||||||||||||||
их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения) | |||||||||||||||||||||||||
Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | |||||||||||||||||||||||||
1) | ; | ||||||||||||||||||||||||
2) | ; | ||||||||||||||||||||||||
3) | ; | ||||||||||||||||||||||||
4) | |||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию | |||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга. | |||||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | |||||||||||||||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||