Форма заявки
(представляется на бумажном носителе и (или) в виде электронного образа (скана), а также в машиночитаемом виде в формате MS Excel)
В | |
(наименование избирательной комиссии) | |
от | |
(название средства массовой информации) | |
(номер свидетельства о регистрации и дата выдачи - для зарегистрированных СМИ) | |
(ИНН) |
Заявка на аккредитацию
(день голосования) |
В соответствии с пунктом 11_2 статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:
Дата заполнения заявки | Место аккредитации | |||||||
Название СМИ | ||||||||
Контактная информация | ||||||||
Список представителей СМИ | ||||||||
N | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан) | |||
Все указанные в заявке лица отвечают требованиям пункта 1_2 статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
Аккредитационные удостоверения прошу переслать по почте/выдать представителю редакции.
(ненужное зачеркнуть)
Главный редактор | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
________________
Указывается "Российская Федерация", если документы подаются для аккредитации в ЦИК России, или наименование субъекта Российской Федерации, если документы для аккредитации подаются в избирательную комиссию субъекта Российской Федерации.
Указываются адрес редакции, номер телефона с кодом города, адрес электронной почты.