О формах, сроках и порядке составления и представления в Банк России отчетности о деятельности, в том числе требованиях к отчетности по обязательному пенсионному страхованию, негосударственных пенсионных фондов, порядке и сроках раскрытия бухгалтерской (финансовой) отчетности, аудиторского и актуарного заключений негосударственными пенсионными фондами (утратило силу с 07.01.2018 на основании указания Банка России от 27.11.2017 N 4623-У)

Номер лицензии

Код территории по ОКАТО

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда

Код формы по ОКУД 0420257

Годовая

Номер

Общие сведения

строки

Отчетный год

Наиме-
нование фонда

Номер лицензии фонда

СНИЛС застрахо-
ванного лица

ИНН застрахо-
ванного лица

Дата рождения застрахо-
ванного лица

Пол застрахо-
ванного лица

Место жительства

Номер пенсионного счета застрахо-
ванного лица

Дата заключения договора об обязательном пенсионном страховании

Статус договора об обязательном пенсионном страховании

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

Номер

Сведения о застрахованном лице

строки

Статус застрахо-
ванного лица

Обоснование статуса застрахо-
ванного лица

Дата начала пятилетнего периода

Дата прекращения договора об обязательном пенсионном страховании

Дата начала выплат пожизненной пенсии

Дата начала выплат срочной пенсии

Дата назначения едино-
временной выплаты

Дата окончания выплат срочной пенсии

Дата смерти застрахо-
ванного лица

1

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1

2

Номер строки

Размер средств пенсионных накоплений, отраженный на счете застрахованного лица на начало пятилетнего периода, дату начала выплат пенсии, руб.

Внешнее движение средств пенсионных накоплений в текущем пятилетнем периоде, с даты начала выплат пенсии, руб.

всего

в том числе

Средства пенсионных накоплений, поступившие из Пенсионного фонда Российской Федерации

Средства пенсионных накоплений, поступившие из других негосударственных пенсионных фондов

средства

средства

средства

всего

в том числе

всего

в том числе

на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

на софинан-
сирование форми-
рования пенсионных накоплений

(часть средств) материн-
ского (семейного) капитала)

средства на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

средства на софинан-
сирование форми-
рования пенсионных накоплений

средства (часть средств) материн-
ского (семейного) капитала)

средства на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

средства на софинан-
сирование форми-
рования пенсионных накоплений

средства (часть средств) материн-
ского (семейного) капитала)

1

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

1

2

Номер

Внешнее движение средств пенсионных накоплений в текущем пятилетнем периоде, с даты начала выплат пенсии, руб.

строки

Совокупный размер пенсий, выплаченных застрахованному лицу

Выплата
право-
преем-
никам
умершего

Доход от инвестирования средств пенсионных накоплений, зачисленный на счет застрахованного лица в течение текущего пятилетнего периода, с даты начала выплат пенсии

Размер средств пенсионных накоплений, перечисленных в другие негосударственные пенсионные фонды и Пенсионный фонд Российской Федерации

Сальдо
иных
поступ-
лений,
выплат

всего

из них

застрахо-

всего

в том числе

всего

в том числе

срочная пенсия

пожиз-
ненная пенсия

едино-
времен-
ные выплаты

ванного
лица

средства
на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

средства
на софинанси-
рование форми-
рования пенсионных накоплений

средства
(часть средств) материн-
ского (семейного) капитала)

средства
на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

средства
на софинанси-
рование форми-
рования пенсионных накоплений

средства
(часть средств) материн-
ского (семейного) капитала)

1

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

1

2

Номер строки

Внутреннее движение средств пенсионных накоплений в текущем пятилетнем периоде, с даты начала выплат пенсии, руб.

Размер средств пенсионных накоплений, отраженный на счете застрахованного лица на отчетную дату, руб.

Сальдо

Пере-

Пере-

Всего

в том числе

Инвестиционный доход

пере-
водов в

ведено в состав

ведено в выплатной

средства
на

средства
на

средства
(часть

всего

в том числе результат инвестирования

резерв фонда по обяза-
тельному пенсион-
ному страхо-
ванию

средств пенсион-
ных накоп-
лений, за счет которых назначена срочная пенсионная выплата

резерв

финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

софинанси-
рование форми-
рования пенсионных накоплений

средств) материн-
ского (семейного) капитала)

средств
на финанси-
рование накопи-
тельной пенсии

средств на
софинанси-
рование форми-
рования пенсионных накоплений

средств
(части средств) материн-
ского (семейного) капитала)

1

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

1

2

Номер строки

Гарантийное возмещение и восполнение, руб.

Размер пенсии на отчетную дату, руб.

Сумма

Сумма

в том числе

Пожизненная

Срочная

полученного гарантийного возмещения из фонда гаранти-
рования пенсионных накоплений

гарантийного восполнения

за счет резерва фонда по обяза-
тельному пенсионному страхованию

за счет собственных средств

за счет прочих источников

пенсия

пенсия

1

59

60

61

62

63

64

65

1

2

Лицо, осуществляющее функции
единоличного исполнительного
органа фонда

(должность)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное за составление отчета

(должность)

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

"

"

20

г.