Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от | ||||||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | ||||||||||||||||
под N ______________ | Имя | ||||||||||||||||
Специалист: _________ | Отчество* | ||||||||||||||||
адрес места жительства: индекс | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||
Заявление о распоряжении средствами земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства, расположенного на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||
Прошу направить средства земельного капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на приобретение земельного участка для дачного строительства, расположенного на территории Российской Федерации. | ||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в количестве___ шт.: 1. Сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" выданный "__" ________ 201_ г. администрацией _______________________ района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||
Средства земельного капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить | ||||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных много документах, не возражаю. С Порядком направления средств земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства на территории Российской Федерации, утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).
Выдачу результата оказания услуги прошу осуществлять: в Администрации _______________________ района Санкт-Петербурга, в МФЦ ______________________ района Санкт-Петербурга (в случае подачи заявления посредством МФЦ); на почтовый адрес: | ||||||||||||||||||
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | ||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение земельного участка для дачного строительства на территории Российской Федерации (выдается гражданину) | ||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
(зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||
________________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||