Действующий

Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению мер социальной
поддержки в виде предоставления
сертификата "Земельный
капитал в Санкт-Петербурге"
(В редакции, введенной в
 действие с 18 октября 2017 года
 распоряжением Комитета по
 социальной политике Санкт-Петербурга
 от 13 октября 2017 года N 609-р
. -
 См. предыдущую редакцию)

          

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Фамилия

под N _______________

Имя

Специалист _________

Отчество*

Адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

    

Заявление о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" (далее - Сертификат) в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Постановление) подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей".

     Сертификат предоставляется: впервые (повторно).

(нужное подчеркнуть)

     Основанием для повторного предоставления сертификата является:

     При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Выдачу результата оказания услуги прошу осуществлять: в Администрации _______________________ района Санкт-Петербурга, в МФЦ ______________________ района Санкт-Петербурга (в случае подачи заявления посредством МФЦ); на почтовый адрес:

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20__

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество* полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания:

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, дом 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей".

Подпись

/

/

(фамилия, имя, отчество* полностью)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

    

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении сертификата "Земельный капитал в Санкт-Петербурге"

(выдается гражданину)

Заявление и документы приняты

(фамилия, имя, отчество*)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

________________

* Отчество указывается при его наличии.