Форма заявления о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировым судьей Санкт-петербурга
В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности | ||||||||||
От | ||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||
Дата рождения | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||
Серия | Номер | |||||||||
Кем выдан | ||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||
индекс | ||||||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||||||
индекс | ||||||||||
Номер телефона | ||||||||||
СНИЛС | ||||||||||
ИНН | ||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2009 N 1023 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О мировых судьях Санкт-Петербурга" и на основании | ||||||||||||||||
определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N | ||||||||||||||||
(номер судебного участка) | ||||||||||||||||
Санкт-Петербурга от | ||||||||||||||||
(дата вынесения определения) | ||||||||||||||||
прошу возместить судебные издержки в сумме | ||||||||||||||||
(цифрами) | ||||||||||||||||
( | руб. | коп.) | ||||||||||||||
(прописью) | ||||||||||||||||
Денежные средства прошу перечислить на банковский счет N | ||||||||||||||||
(номер счета) | ||||||||||||||||
в | , кор./счет | , БИК | ||||||||||||||
(наименование кредитного учреждения) | ||||||||||||||||
или почтовым переводом по адресу: | . | |||||||||||||||
(адрес организации федеральной почтовой связи) | ||||||||||||||||
Приложения: | ||||||||||||||||
Копия определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N | . | |||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||
(Подпись заявителя, расшифровка подписи) | ||||||||||||||||