Министерство экономического развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ

ПРИКАЗ

от 22 ноября 2010 года N 409

Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохранения

В соответствии с п.5.2 Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 года N 420,

приказываю:

Утвердить прилагаемое Практическое инструктивно-методическое пособие по статистике здравоохранения (согласовано с Минздравсоцразвития России, письмо от 16 сентября 2010 года N 14-6/242938 и Минэкономразвития России, письмо от 21 октября 2010 года N 19866-АЛ/Д04).

Временно исполняющий обязанности
руководителя Росстата
В.Н.Забелин

     
УТВЕРЖДЕНО
приказом Росстата
от 22 ноября 2010 года N 409

     

Практическое инструктивно-методическое пособие по статистике здравоохранения

     
Предисловие

В задачи федерального статистического наблюдения в области здравоохранения входят систематический сбор, разработка и распространение данных об уровне здоровья населения, медицинской деятельности и детерминирующих их факторов.

Деятельность системы здравоохранения невозможна без углубленного анализа статистической информации, который является одной из частей управленческого процесса в здравоохранении, призванного обеспечить укрепление здоровья населения и эффективность функционирования системы здравоохранения. С его помощью выявляются ключевые проблемы, определяются приоритеты, ставятся конкретные задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов.

Статистическая информация о состоянии здоровья населения и развития здравоохранения, формируемая и публикуемая Минздравсоцразвития России и Росстатом, должна быть нацелена на решение наиболее актуальных современных проблем здравоохранения.

Совершенствование путей эффективного влияния на повышение уровня здоровья населения приобретает особую актуальность в связи с активизацией экономических, социальных и экологических преобразований. Социально-экономическое развитие страны, как правило, сопровождается сокращением материнской и детской смертности, инфекционной заболеваемости. В то же время рост экономической активности зачастую приводит к загрязнению окружающей среды, что неблагоприятно воздействует на состояние здоровья населения. Для организации эффективной медицинской помощи в этих сложных условиях необходима соответствующая многоаспектная информация.

Необходимость определения потребности населения в медицинской помощи требует нового подхода к содержанию собираемой в официальной статистике информации практически по всем видам регистрируемой патологии. Большее значение необходимо придать не только изучению динамики отдельных показателей, но и исследованию их взаимосвязи, в частности заболеваемости и смертности; стационарной, амбулаторной и экстренной помощи; потребности в отдельных услугах и их потребления; затрат на здравоохранение и уровня заболеваемости; объемов и качества медицинской помощи и т.д.

Глава 1. Исторический обзор развития статистики здравоохранения в России

     
1.1. Статистика заболеваемости

В России в конце XIX - начале XX века земская санитарная статистика ставила перед собой широкие задачи: изучение движения населения, заболеваемости и на ее основе изучение состояния здоровья населения. Наряду с земской санитарной статистикой в дореволюционной России существовала официальная статистика, располагавшая неполными сведениями о числе родившихся и умерших, о причинах смерти населения, а также о заразных заболеваниях и составе больных в стационарных лечебных учреждениях.

В период с 1900 по 1925 гг. исследования, проведенные под руководством Е.А.Осипова, П.И.Куркина, А.В.Петрова, впервые дали представление о составе и размерах общей заболеваемости русского крестьянства, зависимости от степени доступности врачебной помощи населению, связи её с определенными социально-экономическими факторами и пр.

________________

Какорина Е.П. Заболеваемость населения // Здравоохранение России. XX век / Под ред. Ю.П.Шевченко, В.И.Покровского, О.П.Щепина. - М., 2001. - С.30-39.

За годы революционной борьбы регистрация и анализ заболеваемости практически прекратились. И только к 1925 г. в Московской губернии и г.Москве регистрация наладилась в количественном отношении, но в качественном она продолжала оставаться несовершенной.

________________

Богословский С.М., Брушлинская Л.А., Куркин П.И., Чертов А.А. Заболеваемость населения Московской губернии и г.Москвы. Мосздравотдел. - М., 1929 г. - 208 с.

На смену прежнему принципу - одномерному, сплошному исследованию заболеваемости по всем районам волости ежегодно - был выдвинут принцип дифференциации, т.е. выделения отдельных социальных группировок в составе населения и применения к ним соответствующих программ изучения заболеваемости. Программы исследования заболеваемости дифференцируются по социальным и профессиональным группам и отдельным местностям в зависимости от его задач; для общей массы населения в порядке текущего исследования проводится минимальная программа исследования; сплошное исследование массовой болезненности производится периодически (через 5-10 лет).

Изучение заболеваемости населения проводилось органами здравоохранения на основе регистрации причин смерти от болезней. В 1923-1925 гг. были проведены выборочные санитарные обследования сельского населения.

С 1926 по 1950 годы существенно улучшилась регистрация заболеваемости острыми инфекционными болезнями, введено экстренное извещение об инфекционных заболеваниях. В эти годы получили развитие статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, статистика заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями и другими важнейшими неэпидемическими заболеваниями. Начала развиваться статистика злокачественных опухолей, получила широкое развитие статистика диспансерного наблюдения за больными.

В 1935-1936 гг. Центральное управление народнохозяйственного учета Госплана СССР провело изучение общей заболеваемости населения ряда промышленных городов. В 1937 г. сплошное обследование заболеваемости было повторено в Москве. В дальнейшем все больше ученых склонялось к выборочным методам изучения заболеваемости.

С 1949 г. была введена повсеместная регистрация первичных обращений с последующей их сводкой в ежедневных ведомостях учета заболеваний по ограниченному перечню болезней и с включением результатов разработки в периодическую отчетность медицинских учреждений. Сведения о заболеваемости, получаемые таким образом, были недостаточно достоверны (Е.А.Садвокасова, 1955, A.M.Мерков, 1969).

С 1953 г. регистрация заболеваний стала производиться не по первоначальным, а по уточненным диагнозам по специальным статистическим талонам. Без изменения остались всеобщность учета (распространение его на все амбулаторно-поликлинические учреждения) и децентрализованная разработка материалов учета в каждой поликлинике и амбулатории с включением результатов разработки в годовые медицинские отчеты. Такая отчетность сохранилась и до настоящего времени.

Внешняя цель - распространение регистрации общей заболеваемости на территорию всего Советского Союза, децентрализованная сводка материалов регистрации и включение их в медицинскую отчетность лечебных учреждений - была достигнута, но результаты не оправдали возлагавшиеся на них ожидания. Получаемые таким образом сведения о заболеваемости не всегда соответствовали действительности.

Причиной этого явилась недостоверность первичного учета. Недокументированный учет заболеваний в "Ежедневной ведомости" исключал возможность его контроля и исправления вольных или невольных ошибок врача в подсчете числа больных и в распределении их по болезням и группам болезней. Отсутствие опыта в статистической работе у врачей и их перегрузка рядом других обязанностей, более важных, чем учет (амбулаторное лечение больных, посещение больных на дому, профилактическая и санитарно-просветительная работа и др.), не давали возможности врачам сосредоточить внимание на статистике заболеваемости и обусловливали ошибки учета. Не меньшую, если не большую, роль при этом играло и то обстоятельство, что врач, регистрируя больного, не знал, не зарегистрирован ли этот больной с этими же заболеваниями у других врачей данной поликлиники, а тем более - другой поликлиники. Все это привело к искусственному завышению размеров заболеваемости и к искажению ее состава (A.M.Мерков, 1962).

Если так обстояло дело в пределах одного лечебного учреждения, то сводные данные медицинских отчетов усугубляли эти ошибки, завышали размеры заболеваемости за счет дублирования.

Крупным выборочным изучением заболеваемости является работа, проведенная в 1955 г. в г.Иванове. Это исследование показало, что сплошная регистрация не требуется для изучения основных закономерностей заболеваемости и что достаточно ограниченного числа хорошо собранного и глубокого по содержанию материала из типичных городов и районов.

Все крупные фундаментальные исследования здоровья населения в СССР были приурочены к переписи населения. Организаторами таких исследований всегда являлись ученые НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко.

В 1970 г. было проведено комплексное изучение состояния здоровья населения, основанное на выборочном изучении заболеваемости по материалам трехлетней обращаемости (1969-1971 гг.) в городах и других населенных пунктах, отражающих особенности отдельных экономико-географических районов страны. В некоторых населенных пунктах это исследование было дополнено комплексными медицинскими осмотрами части включенного в выборку населения по специальной методике (А.А.Роменский, В.К.Овчаров. Г.С.Жуковский и др., 1971). Последнее исследование проведено в связи с Всесоюзной переписью населения 1989 г.

С 1980-х гг. заболеваемость стала изучаться с использованием машинных регистров при динамическом наблюдении (А.А.Роменский, С.А.Леонов, Т.М.Максимова) на выборочной совокупности в 20 тыс. человек, что фактически является прообразом современных автоматизированных систем в здравоохранении.

В 1960-е годы в отчетности предусматривалась группировка заболевших по формам и стадиям болезней, а также по месту постоянного жительства (городские и сельские жители).

________________

Ежов А.И. Система и методология показателей советской статистики. /Учебное пособие для студентов экономических вузов и факультетов. - М.: Статистика, 1965. - 372 с. Глава XV. "Показатели статистики здравоохранения" - С.283-288.

История советской государственной статистики. Изд-е 2-е, перераб. и доп. - М.: Статистика, 1969. - 528 с. Раздел "Статистика здравоохранения и социального обеспечения" - С.381-390.

На статистические данные оказывают влияние и происходящие изменения в сфере охраны здоровья. Так, например, ряд авторов отмечает, что к 1993 г. отечественная психиатрия пережила три потрясения, изменивших её лицо и, в значительной мере, "спутавших" всю статистику. Первое - на протяжении десятилетий отмечался неизменный рост числа больных с психическими нарушениями, однако его темпы замедлились, и со второй половины 1980-х годов рост данного контингента прекратился, несмотря на медленный, но постоянный рост ресурсов, включая рост числа психиатров. В 1976 г. произошло выделение наркологической помощи в самостоятельную службу, что повлекло за собой разделение ресурсов, и прежде всего психиатров и наркологов. Разумеется, это сказалось на статистике учета психических заболеваний. Были существенно изменены принципы взятия на психиатрический учет, пересмотрена вся юридическая база психиатрии, разработано новое законодательство, что также не могло не сказаться на статистических данных по психиатрии.

________________

Жариков М.М., Киселёв А.С., Иванова А.Е. Психическое здоровье населения России / Региональные проблемы здоровья населения России. - М.: ВИНИТИ, 1993. - С.244-257.

Традиционно в статистику заболеваемости не включались осложнения заболеваний, хотя и развивались подходы к оценке исхода болезней, числа обострений, что в современных условиях актуально.

Статистическое наблюдение за основными санитарно-демографическими характеристиками, обеспеченностью населения медицинскими кадрами, амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями осуществлялось в России с начала XX века (а по некоторым параметрам - с конца XIX века). Статистические материалы по основным показателям публиковались в "Вестнике статистики" с 1919 г., сборниках "Народное хозяйство", специальных выпусках, посвященных здоровью и здравоохранению.

При этом большое внимание уделялось положительной динамике основных показателей в условиях социализма, но в то же время обсуждались и статистические проблемы, поднимались вопросы сопоставимости статистических материалов, полученных в России, с соответствующими зарубежными данными. В 1920-х годах издавались сборники, представлявшие статистическую информацию не только на русском, но и на иностранных языках. Предлагались новые показатели, например, показатель жизненности (земский статистик В.И.Покровский) (Л.Казинец, 1951).

Уже в конце 1920-х годов обсуждался вопрос о необходимости введения стандартизованных показателей для оценки региональных и международных различий в статистических показателях.

В дальнейшем, в 1950-1960-е годы использование стандартизации было поднято буквально на политический уровень, т.к. успехи в здоровье населения в СССР оспаривались западными странами, где считалось, что это связано не столько с достижениями социальными, сколько с более молодой возрастной структурой населения нашей страны.

Отражению дискуссий по проблемам стандартизации показателей здоровья американских (Mayers) и советских (А.М.Мерков) специалистов посвящались в эти годы публикации в журнале "Советское здравоохранение" (1965).

Были предложены различные версии стандартов, и, несмотря на отсутствие автоматизированной обработки, в необходимых случаях стандартизация показателей здоровья, имеющих тесную связь с возрастом, обязательно проводилась. К сожалению, в современных условиях высокого оснащения вычислительной техникой, практически снявшей вопросы трудоемкости, стандартизованные показатели рассчитываются далеко не во всех необходимых случаях и, соответственно, без использования этого приема сравнение показателей смертности и заболеваемости по регионам России не всегда правомерно.

Начиная с конца 1980-х годов, Советский Союз, в т.ч. Россия, начал поставлять информацию по широкому перечню основных показателей здоровья во Всемирную организацию здравоохранения, где они представлены наряду с данными других стран, в том числе на веб-странице www.who.int.

Наиболее развита информационная сеть в Европейском региональном бюро. Сравнение статистических данных по разным странам позволяет определять некоторые проблемы, характерные для нашей страны. В то же время необходимо констатировать, что данные, представляемые в эти организации Минздравсоцразвития России, без сведений из других ведомств не могут характеризовать страну в целом.

1.2. Статистика инвалидности и социального обеспечения

Развитие учения об инвалидности в России получило начало в первые годы XX столетия в работах Н.А.Вигдорчика, К.И.Барышникова, Р.М.Гладштейна, Н.А.Альбова, М.Б.Зельдес, Ф.Менделеевой, М.И.Райского и др.

Первоначально применение врачебной экспертизы было введено для узкого круга военных лиц и находилось в ведении судебных медиков. После издания закона 1903 г. об ответственности предпринимателей за увечье рабочих возникла страховая экспертиза трудоспособности. Однако специального, утвержденного законом органа экспертизы не существовало.

В первые годы после революции постепенно налаживался учет болезненного состояния инвалидов: ставился медицинский диагноз и определялась группа инвалидности. Первоначально советская врачебная экспертиза пользовалась процентной системой классификации инвалидности. В 1921 г. эта классификация была заменена так называемой рациональной шестигрупповой классификацией инвалидности. В 1932 г. число групп было сведено до трёх и произошла реорганизация бюро врачебной экспертизы во врачебно-трудовые экспертные комиссии.

В соответствии с инструкцией Минздрава СССР от 4 августа 1956 г., инвалидность расценивалась "как стойкое нарушение общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы". Следовательно, дети до 16 лет не могли быть признаны инвалидами). 14 декабря 1979 г. вышел приказ Минздрава СССР N 1265 "О порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет".

В современных условиях происходит последовательное расширение контингента лиц с ограниченными возможностями: от прежних жестких критериев стойкой утраты трудоспособности из-за болезни у экономически активной части населения - инвалидов, до более широкой, ещё недостаточно четко устоявшейся группы населения с ограниченными возможностями как в повседневной жизни, учебе, так и в производственной деятельности, поддержании социально активной жизни.

С изменением критериев меняются размеры и состав контингентов инвалидов либо лиц с ограниченными возможностями.

В системе Министерства социального обеспечения в 1960-1970-е годы отчетная форма врачебно-трудовых экспертных комиссий - ВТЭК - форма 7 содержала информацию о впервые признанных инвалидами из числа рабочих и служащих, а также членов колхозов.

В связи с этим издавались статистические сборники:

- Основные показатели инвалидности и деятельности ВТЭК в СССР и по всем союзным республикам;

- Основные показатели инвалидности и деятельности ВТЭК среди членов колхозов в РСФСР и по всем союзным республикам.

Под редакцией Л.П.Гришиной и Д.Д.Войтехова сборники издавались ежегодно с 1972 г. по 1990 г.