Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) | |
(Наименование лицензиата) | |
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
1. В связи
(нужное указать)
с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
с изменением наименования юридического лица;
с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);
с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
с изменением места жительства индивидуального предпринимателя.
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 | Оригинал действующей лицензии* | |
3 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии | |
4 | Доверенность |
2. В связи
(Нужное указать)
с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;
в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата.
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2 | Оригинал действующей лицензии* | |
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |
7 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)** | |
8 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | |
9 | Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии** | |
10 | Доверенность |
Примечания: