Опись документов |
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии |
(Название соискателя лицензии) |
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
N п/п | Название документов | Количество листов |
1 | 2 | 3 |
2 | Заявление о предоставлении лицензии* | |
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* | |
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |
5 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)** | |
6 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | |
7 | Копии документов, подтверждающих наличие: | |
8 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | |
9 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |
10 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии** | |
11 | Доверенность |
Примечания:
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.
Документы сдал | Документы принял | ||||
соискатель лицензии | должностное лицо | ||||
лицензирующего органа | |||||
(Должность, Ф.И.О., подпись) | (Должность, Ф.И.О., подпись) | ||||
Дата | |||||
М.П. | Входящий N | ||||
Количество листов |