О поэтапном внедрении электронных личных медицинских книжек (с изменениями на 28 декабря 2017 года)

Главному врачу
ФБУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
Иваненко А.В.

Прошу оформить личную медицинскую книжку (на бумажном носителе, в электронном виде) нужное подчеркнуть

на имя

,

(фамилия, имя, отчество)

"___" _________ 19__ г.р., адрес регистрации

,

адрес фактического проживания

Гражданство

СНИЛС (для граждан РФ)

Патент (для иностранных граждан)

Вид деятельности

Место работы

Должность

С условиями оформления личной медицинской книжки ознакомлен, с обработкой моих персональных данных согласен.

Подпись

/

(расшифровка подписи)

Дата "___" _______________ 20__ г.