ОБРАЗЕЦ |
Справка о размере доходов каждого члена семьи гражданина (одиноко проживающего гражданина)* | ||||||||||||||||||
_______________ * Заполняется единая справка о доходах всех членов семьи. | ||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||||
проживающий(-ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||
в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" сообщаю сведения о своих доходах (каждого члена семьи) за последние три календарных месяца, с | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | по | " | " | 20 | г. | ||||||||||
N п/п | ФИО | Вид дохода | Величина дохода |
ИТОГО |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(подпись лица, представившего справку) | |||||||||||||||
Уполномоченное должностное лицо | |||||||||||||||
администрации | района | ||||||||||||||
Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||
Примечание. Отчество указывается при его наличии.
(Примечание дополнительно включено распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 24 декабря 2018 года N 763-р)