(лицевая сторона заявления) | ||||||||||
В Государственную техническую инспекцию Санкт-Петербурга | ||||||||||
(наименование инспекции) | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
Дата рождения | , место рождения | |||||||||
(республика, | ||||||||||
край, область, автономный округ, район, населенный пункт) | ||||||||||
Проживающего(ей) | ||||||||||
(адрес места жительства, пребывания) | ||||||||||
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) | ||||||||||
серия(и) | номер(а) | , | ||||||||
выдан(ы) | ||||||||||
(когда, кем) | ||||||||||