В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности | |||||||
от | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||
проживающего по адресу | |||||||
(адрес указывается с индексом) | |||||||
, | |||||||
работающему в | |||||||
(наименование Учреждения) | |||||||
на должности | |||||||
(наименование должности в соответствии со штатным расписанием) | |||||||
N телефона: дом. | |||||||
раб. | |||||||
моб. | |||||||
Заявление | |||||||||||||
Прошу назначить мне | |||||||||||||
(вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений) | |||||||||||||
в соответствии с пунктом ___ статьи 45 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 | |||||||||||||
"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять ее | |||||||||||||
(наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | |||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2013 N 773, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган). В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. | |||||||||||||
Я, | , даю | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
согласие | Комитету по вопросам законности, правопорядка и безопасности | ||||||||||||
(наименование исполнительного органа) | |||||||||||||
на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки. | |||||||||||||
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия. | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | |||||||||||||
Подпись лица, принявшего документы: | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
" | " | 201 | г. |