наименование лицензирующего органа | |||||||||||||||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц) | |||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное) разделения выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц | |||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата, соискателя лицензии) | |||||||||||||||
Организационно-правовая форма соискателя лицензии | |||||||||||||||
Место нахождения соискателя лицензии | |||||||||||||||
(указывается юридический адрес места нахождения соискателя лицензии) | |||||||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять | |||||||||||||||
соискатель лицензии | |||||||||||||||
Другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||
(указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии) | |||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, дата государственной регистрации, данные документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, для документов, полученных в электронной форме, серия и N не указываются) | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||
Сведения о соискателе лицензии - руководителе организации/индивидуальном предпринимателе: | |||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации) | |||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации/индивидуального предпринимателя: | |||||||||||||||
(указывается тип документа - паспорт РФ, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, номер подразделения) | |||||||||||||||
Реквизиты выданного соискателю лицензии (должностному лицу соискателя лицензии) квалификационного аттестата | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата) | |||||||||||||||
Подтверждаю, что: - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. | |||||||||||||||
Номер телефона (факса) соискателя лицензии | |||||||||||||||
Адрес электронной почты соискателя лицензии | |||||||||||||||
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить | |||||||||||||||
указанные сведения в электронной форме) посредством электронной почты: | |||||||||||||||
Необходимость получения выписки из Реестра лицензий - субъекта Санкт-Петербург (нужное отметить): | |||||||||||||||
требуется | |||||||||||||||
не требуется | |||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа юридического лица (полностью) | |||||||||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ, а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | |||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. | |||||||||||||||
Дата заполнения | 20 | г. | |||||||||||||
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | (подпись должностного лица соискателя лицензии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии) | |||||||||||||