наименование лицензирующего органа | ||||||||||||||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии) | ||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность - дата и место рождения, место регистрации) | ||||||||||||||
Организационно-правовая форма соискателя лицензии | ||||||||||||||
Место нахождения соискателя лицензии | ||||||||||||||
(указывается адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии | ||||||||||||||
Другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||
(указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу вместо него при его отсутствии) | ||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального | ||||||||||||||
предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП) | ||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||||||
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, дата государственной регистрации, данные документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), для документов, полученных в электронной форме, серия и N не указываются) | ||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||
Сведения о соискателе лицензии - руководителе организации/индивидуальном предпринимателе: | ||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью, дата и место рождения, место регистрации) | ||||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации/индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||
(указывается тип документа - паспорт РФ, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, номер подразделения) | ||||||||||||||
Реквизиты выданного соискателю лицензии (должностному лицу соискателя лицензии) квалификационного аттестата | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат, номер квалификационного аттестата) | ||||||||||||||
Подтверждаю, что: - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. | ||||||||||||||
Номер телефона (факса) соискателя лицензии | ||||||||||||||
Адрес электронной почты соискателя лицензии | ||||||||||||||
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить | ||||||||||||||
указанные сведения в электронной форме) посредством электронной почты: | ||||||||||||||
Необходимость получения выписки из Реестра лицензий - субъекта Санкт-Петербург (нужное отметить): | ||||||||||||||
требуется | ||||||||||||||
не требуется | ||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа юридического лица (полностью) | ||||||||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ, а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | ||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. | ||||||||||||||
Дата заполнения | 20 | г. | ||||||||||||
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | (подпись должностного лица соискателя лицензии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии) | ||||||||||||