Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16 августа 2016 года N 230-р
(Дополнительно включено
распоряжением Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 мая 2021 года N 1470-р)
Заявление принято: | В администрацию ____________ района Санкт-Петербурга от | |||||||||
(дата) | Ф. | |||||||||
и зарегистрировано под N_________ | И. | |||||||||
Специалист ____________________ | О. | |||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге: | ||||||||||
индекс | ||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||
кем выдан | ||||||||||
дата выдачи | ||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||
Заявление о продлении срока действия социального контракта | |||||||||||||||||
Прошу продлить срок действия социального контракта от ______________ в связи с тем, что неисполнение условий ранее заключенного социального контракта/программы социальной адаптации произошло вследствие (указать нужное) | |||||||||||||||||
[ | ] обстоятельства непреодолимой силы природного характера (наводнение, землетрясение либо иное стихийное бедствие) | ||||||||||||||||
[ | ] чрезвычайного явления общественного характера (война, введение режима чрезвычайной ситуации, введение режима самоизоляции, эмбарго, запретительные предписания на осуществление отдельных видов деятельности и т.д.) | ||||||||||||||||
[ | ] события, связанного с производственной деятельностью (пожары, техногенные аварии и т.д.) | ||||||||||||||||
[ | ] болезни заявителя (болезни члена его семьи, за которым требуется уход) | ||||||||||||||||
[ | ] смерти члена семьи заявителя | ||||||||||||||||
[ | ] признания члена семьи заявителя умершим либо безвестно отсутствующим | ||||||||||||||||
[ | ] утраты трудоспособности заявителя (члена его семьи) | ||||||||||||||||
[ | ] утрата дееспособности заявителя (члена его семьи) | ||||||||||||||||
Прилагаю требуемые документы в количестве ______________ штук в соответствии с Приложением N 5 к распоряжению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 N 230-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 26.07.2016 N 603", а именно (перечислить): | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||
6. | |||||||||||||||||
7. | |||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право продления срока действия социального контракта. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Прошу: - Администрацию _________________ района Санкт-Петербурга - Многофункциональный центр _________________ района Санкт-Петербурга проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении. | |||||||||||||||||
Подтверждение на обработку персональных данных | |||||||||||||||||
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. | |||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | Расшифровка подписи | |||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
"__" ____ 20__ | |||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||