О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 (с изменениями на 22 апреля 2021 года)

Заявление принято:

(дата)

зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты

В соответствии пунктом 1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной социальной выплаты как (нужное указать):

лицу, достигшему возраста 60 лет и старше;

неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет;

инвалиду I или II группы

и перечислять ее в

.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-

Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места

жительства)

.

4. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, являющихся

инвалидами I или II группы)

.

5. Справка, подтверждающая факт назначения пенсии, с указанием размера

назначенной пенсии, а также доплат к пенсии

.

6. Трудовая книжка (при наличии) (для граждан, являющихся неработающими

женщинами в возрасте от 55 до 60 лет)

.

7. Справка о дате возникновения права на пенсию на территории иностранного государства (для граждан, которым страховая пенсия по старости назначена с применением договоров между Российской Федерацией и иностранным государством о сотрудничестве в

области пенсионного обеспечения)

.

8. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подачи

заявления и документов представителем заявителя)

.

(реквизиты документов)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная социальная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной социальной выплаты возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной социальной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг"

(далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если

заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления ежемесячной социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет).

Подтверждаю, что не осуществляю работу по трудовому договору (в том числе на условиях неполного рабочего времени), включая сезонную и временную работу, не выполняю работу по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, не зарегистрирована в установленном порядке в качестве индивидуального предпринимателя, а также нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет).

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты, предусмотренной пунктом 1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)