О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 (с изменениями на 22 апреля 2021 года)

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным

В соответствии с подпунктом 1 пункта 2 статьи 64 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты и

перечислять ее в

.

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Являюсь

.

(указывается льготная категория гражданина)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места

жительства)

.

4. Документ, подтверждающий реабилитацию и факт применения репрессии:

в виде лишения свободы или необоснованного помещения по решениям судов и несудебных органов на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения (для детей, находившихся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, - документ, подтверждающий личную реабилитацию) (для лиц, указанных в абзаце 2 подпункта 1 пункта 2 статьи 64

Социального кодекса)

;

в виде направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы, в том числе в "рабочих колоннах НКВД", а также иным ограничениям прав и свобод (для детей, находившихся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в ссылке, высылке, на спецпоселении, - документ, подтверждающий личную реабилитацию) (для лиц, указанных в абзаце 3 подпункта 1 пункта 2 статьи 64 Социального кодекса)

.

Документ, подтверждающий личную реабилитацию детей, оставшихся в несовершеннолетнем возрасте без попечения необоснованно репрессированных по политическим мотивам родителей или одного из них (для лиц, указанных в абзаце 4 подпункта

1 пункта 2 статьи 64 Социального кодекса)

.

5. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при

подаче документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная пожизненная компенсационная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным, предусмотренной подпунктом 1 пункта 2 статьи 64 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)