ОБРАЗЕЦ |
Справка о размере доходов каждого члена семьи гражданина (одиноко проживающего гражданина) | ||||
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||
проживающий(-ая) по адресу: | , | |||
в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" сообщаю сведения о своих доходах (каждого члена семьи) за последние три календарных месяца, с "____" ________ 20____ г. по "___" __________ 20__ г. |
N п/п | Вид дохода | Величина дохода |
ИТОГО |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись лица, представившего справку) | ||||||||||||||
Уполномоченное должностное лицо | ||||||||||||||
администрации | района | |||||||||||||
Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | года |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 20.05.2016