В администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
от | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
номер телефона | |||||||||
паспорт, серия | N | ||||||||
дата выдачи | |||||||||
выдан | |||||||||
Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи | |||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" (далее - постановление) прошу выдать направление на предоставление бесплатной юридической помощи. | |||||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, возраст и гражданство, содержащий сведения о | |||||||||||||||
месте жительства гражданина | |||||||||||||||
2. Документы, содержащие сведения о месте жительства или месте пребывания гражданина (в случае | |||||||||||||||
отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в | |||||||||||||||
Санкт-Петербурге) | |||||||||||||||
3. Справка о размере доходов каждого члена семьи (одиноко проживающего гражданина) за | |||||||||||||||
последние три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения | |||||||||||||||
4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая: | |||||||||||||||
5. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным | |||||||||||||||
учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" | |||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий | |||||||||||||||
полномочия представителя | |||||||||||||||
7. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее имел регистрацию (прописку) в Санкт-Петербурге | |||||||||||||||
(для граждан Российской Федерации, не имеющих регистрации по месту жительства в Российской Федерации, имевших ранее регистрацию (прописку) по месту жительства в Санкт-Петербурге) | |||||||||||||||
С Порядком предоставления бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением, ознакомлен(а). | |||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||
Результат государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||||
в администрации _____________________ района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||
в Многофункциональном центре ____________________ района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
(указывается адрес Многофункционального центра) | |||||||||||||||
" | " | 20 | года | Подпись | |||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||