(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 05.04.2019 N 90-п)
В __________________________________________
(наименование территориального подразделения
уполномоченного органа исполнительной власти Тюменской
области)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)
заявителя)
Дата рождения: _____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем и когда выдан)
Действующего по доверенности _______________
(реквизиты доверенности)
от имени ___________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица)
Адрес регистрации по месту жительства
(при наличии):
____________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания
(при наличии):
____________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________
Телефон (по желанию): ______________________
Адрес электронной почты (по желанию): ______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда
по договору найма специализированного жилого помещения