Об административном регламенте государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов и государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, по предоставлению услуги "Назначение единовременной материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 1
к административному регламенту

ОБРАЗЕЦ

В_________________________________

__________________________________

от ________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________ N __________

выдан ____________________________

(кем и когда выдан)

проживающей по адресу: ____________

__________________________________

телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

(наименование банка, филиал, лицевой счет)

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

В соответствии с ч.1 ст.6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных