ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ОДИН РАЗ В ГОД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В ПРЕДЕЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЕТЯМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В МАЛОИМУЩИХ СЕМЬЯХ, НУЖДАЮЩИМСЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

  Руководителю

     ______________________________________

     (наименование органа социальной защиты

     ______________________________________

     населения)

     от ___________________________________

     (Ф.И.О. представителя,

     ______________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     ______________________________________

     полномочия)

     ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В  соответствии  с  законом  области  от  29 декабря 2003 года N 982-ОЗ

     "Об  охране  семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выплатить ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

и   компенсацию   в   размере   50   процентов   стоимости   проезда  лица,

сопровождающего ребенка к месту лечения ___________________________________

________________________________________________________________ и обратно.

(полное наименование санаторно-курортной организации)

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет _______

___________________________________________________________________________

(номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

Сообщаю, что по состоянию на __________________________________ 201_ г.

(указывается дата отъезда ребенка к месту

санаторно-курортного лечения)

семья ______________________________________________ являлась (не являлась)

(Ф.И.О. гражданина-доверителя)          (нужное подчеркнуть)

получателем   социального   пособия  на  основании  социального  контракта,

(нужное подчеркнуть)

ежеквартального  социального  пособия  в  соответствии  со статьей 2 закона

     области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи

     в Вологодской области"; состав семьи ______________________________________

__________________________________________________________________________:

(Ф.И.О. гражданина-доверителя)