Председателю комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество председателя комитета)
________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
состоящей на регистрационном учете по адресу:
__________________________________________________
(дата регистрации, почтовый индекс,
__________________________________________________