Руководителю
_________________________________________
(наименование уполномоченного органа
_________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия представителя, телефон
представителя,
_________________________________________
телефон гражданина-доверителя)
Заявление о выдаче средств ухода за новорожденным ребенком
В соответствии с законом области от 29 декабря 2003 года N 982-ОЗ
"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"
прошу выдать
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
для новорожденного ребенка
___________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка)
средства ухода за новорожденными детьми в связи со сложившейся трудной
жизненной ситуацией в семье:
___________________________________________________________________________
(описание трудной жизненной ситуации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__"___________________ 201_ г. ___________________________
(подпись представителя)
"__"___________________ 201_ г. ___________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)