ФОРМА
___________________________________
___________________________________
(наименование территориального
органа Министерства)
от ________________________________
адрес регистрации: ________________
___________________________________
адрес фактического проживания:
___________________________________
___________________________________
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
___________________________________
(дата выдачи, кем выдан, серия,
номер)
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта
1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия, единовременной денежной выплаты (далее -
денежная выплата).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи согласны на заключение
социального контракта:
___________________________________________________________ ______________;
(ФИО) (подпись)
___________________________________________________________ ______________;
(ФИО) (подпись)
___________________________________________________________ ______________.
(ФИО) (подпись)
2. Сведения о доходах и об имуществе, принадлежащем Заявителю (его
семье) на праве собственности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о получении Заявителем государственной социальной помощи в
виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального
закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения